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接受大腸鏡之前需要注意什麼?
日期:2011-08-04
 
大腸鏡檢查前之準備工作

 

台大醫院內科部暨健康管理中心主治醫師、台灣大學醫學院臨床助理教授

李宜家醫師

1. 大腸鏡適應症

大腸鏡具有極佳的診斷及治療功能,最常見之適應症為大腸癌篩檢,其中可包括無症狀之中等風險 (average-risk) 民眾,一般定義為大於50歲,大腸鏡可篩檢出無症狀大腸腺瘤或早期大腸癌之機率較高,目前國民健康局亦補助50~69歲民眾每兩年一次的糞便潛血檢查;若已證實罹患大腸癌或大腸腺瘤之患者,大腸鏡亦可用以篩檢是否有其他位置同時存在 (synchronous) 之大腸腫瘤,而針對大腸腫瘤切除術後的患者,亦常用以追蹤是否發生異時性 (metachronous) 之腫瘤。

1.1 哪些人屬於大腸癌之高風險族群?

適當的大腸鏡起始年齡及篩檢間隔目前仍無定論,這議題顯然需要視個人風險來進行客製化的調整,內視鏡技術師應具備如何判定民眾風險的基本知識,對於一般中等風險者 (average-risk),我們通常以10年接受1次篩檢作為基準點,再視其家族中是否具有大腸癌病史進行風險評估,高風險家族病史者包括:一等親中曾有大於或等於60歲發生大腸腫瘤者 (包括大腸癌或大腸腺瘤),可考慮提早至40歲開始接受篩檢;而家族中有兩位一等親曾經罹患大腸腫瘤或是一等親中曾有小於60歲發生大腸腫瘤者,可提早至40歲或較親屬發病年齡提早10年開始接受51次的篩檢。

此外在「傳性非息肉症大腸直腸癌」(Hereditary nonpolyposis colorectal cancer: HNPCC) 家族因其遺傳基因DNA mismatch repair發生缺損,故家族成員容易得到大腸直腸癌或其他子宮內膜、小腸、生殖泌尿道、膽道、胰臟、卵巢及腦部等等腫瘤,而家族中有人被診斷為「家族性大腸息肉症」(Familial adenomatous polyposis: FAP) 患者,因為APC抑癌基因發生突變,其他成員亦容易罹患大腸癌,這些遺傳性高風險族群應更提早接受大腸鏡以每1~5年之間隔進行篩檢,並將臨床症狀列入考量來進行個人化的調整。

而再就病患本身而言,過去曾於50歲前被診斷為子宮內膜癌或卵巢癌,病患本身罹患大腸癌風險亦較高;發炎性腸道疾病 (Inflammatory bowel disease: IBD) 患者,包括發炎性大腸炎 (Ulcerative colitis: UC) 及克隆氏症 (Crohn’s disease: CD),患者亦需要大腸鏡進行鑑別診斷或是判定疾病之活性,以及定期追蹤檢查是否會因慢性發炎而產生癌化之病灶;先前也提到過去曾經罹患大腸腫瘤者,因為日後再發的機率也較高,需要更為密切的篩檢間隔。

1.2 怎麼樣的症狀應考慮接受大腸鏡檢查?

此外患者也可能因為產生臨床相關症狀而接受大腸鏡檢查,症狀主要包括腹部腫塊、排便習慣改變、急後重症狀、慢性腹瀉或便秘並可能伴隨體重下降,放射科影像檢查發現異常者,消化道出血亦為常見之適應症,包括血便、大腸息肉切除術後出血之止血、上消化道內視鏡正常卻解黑便、糞便潛血篩檢陽性、以及臨床無法解釋之缺鐵性貧血,此外因為大腸鏡檢查普及化,手術前或手術中亦常使用大腸鏡作為早期病灶之定位。

1.3 怎麼樣的症狀並不適合大腸鏡檢查?

除了適應症之外,進行大腸鏡檢查前,需向病患及家屬解釋檢查之目的、過程及可能發生之併發症,並協助或提醒醫師注意是否有禁忌症之存在,解釋並簽立告知同意書 (Informed consent),特別是風險較高的急診或住院病患,大腸鏡禁忌症包括有心肺功能不良者,如近期曾發生之心肌梗??穩定型心絞痛、肺栓?、腦血管梗?,或是腹部急症,包括急性腹膜炎、急性大腸憩室炎大腸穿孔毒性巨腸症等,對於年紀過小或年紀過老、以及肝腎功能異常者亦須特別留意,以避免大腸鏡檢查導致原本疾病惡化,以期減少醫療糾紛之發生。

綜合來說,大腸鏡之適應症主要考量病患的症狀、年齡、性別、過去病史、以及家族史,仔細病史詢問及理學檢查為大腸鏡檢查前最重要的準備事項,而針對國人評估適當的篩檢間隔,目前為重要但仍未有共識的臨床課題。

2. 清腸準備

大腸鏡檢查之效益,特別是早期大腸癌或大腸腺瘤之發現率,仍受到清腸準備是否完備影響極大,內視鏡技術師應該具備清腸準備之衛教知識,了解清腸藥物可能伴隨的不良反應,並評估當日受檢患者之清腸狀況,倘若清腸不良時,應考量及時的補救方法。

2.1 如何正確使用清腸藥物?

目前最常使用的清腸藥物為PEG-ELS (Polyethylene Glycerol-Electrolyte Lavage Solution),藥物品牌包括:刻見清 (Klean-Prep) 以及耐福力散 (Niflec powder) 等等,除了低渣飲食外,清腸藥物之服用時機已證實與清腸效果息息相關,一般國人約於大腸鏡預定檢查時間前4~8小時開始服用清腸藥效果最佳,而研究證實14小時之後,其清腸效果就顯著下降,因此,PEG可單次於檢查當日清晨給予,亦可分為前晚及當日上午各服用一半之加強式兩段服用,端視病人過去的排便狀況而定,但若是大腸鏡檢查預定下午執行,當日上午應該需要服用1PEG

而病患若是預定接受矇矓麻醉式檢查,根據美國麻醉科 (American Society of Anesthesiologists) 之指導方針病患若僅服用清水,空腹時間僅需約2小時業已足夠,清腸藥物亦有助於加速腸胃之排空。一般來說,服用PEG非常安全,較不影響病患生命徵象、體液多寡、及電解質平衡,然而它仍可能有些微副作用,包括噁心、嘔吐馬魏氏症候群 (Mallory-Weiss syndrome)、吸入性肺炎等,口服藥物應避免於PEG作用過程中使用,因為將無法吸收而伴隨PEG原形直接排出。

2.2 除了PEG之外,是否有其他替代清腸藥物?

倘若病患對於PEG效果不良或無法接受其口味,亦可考慮替代藥物如:磷酸鈉 (NaP),包括利特護舒達口服液 (Fleet Phospho-Soda) 等等,亦可以達到相似的清腸效果,然而,NaP對於體液及電解質的平衡影響較大,它可能會導致血液中磷離子濃度上升、鉀離子以及鈣離子下降,雖然對於一般健康人不會有太大影響,但是對於腎衰竭、心衰竭、心絞痛、腸阻塞、腹水病患,或是低於5歲孩童,以及原本電解質就不平衡的患者,口服NaP可能會造成電解質不平衡,進而導致心律不整,此外針對罹患高血壓或糖尿病的年邁病患,亦有文獻報告可能造成磷腎病變 (Phosphate nephropathy) 或腎功能惡化,應盡量避免於以上病患使用。當然也可能有病患對於以上的藥物都反應不良,此時也可以考慮合併使用其他藥物,包括:Magnesium citrate (Magvac)Bisacodyl (Dulcolax)Metoclopramide (Primperan) 等等。

2.3 是否需要追加灌腸藥物?

病患到達內視鏡室報到後,於大腸鏡檢查前內視鏡技術師應評估病患解便狀況,對於清腸不良者應考慮給予灌腸藥物補救,包括:利特樂利灌腸液 (Ready to Use Enema) 灌腸劑,這至少可以增加遠端大腸之清潔度,以減少醫師忽略較小或較平坦型病灶之機率。

3. 抗血小板藥物與抗凝血劑之停用

一般檢查性大腸鏡因為管路摩擦而發生出血之風險極低,因此單做大腸鏡篩檢而無侵入性檢查及治療,一般不需要調整抗血小板藥物或抗凝血劑。然而先前曾提到,針對無症狀之中等風險 (average-risk) 民眾,發現大腸腺瘤的機率於男性至少應有25%,而女性也有15%之機率,而高風險者發現息肉的機率理應更高。

切除大腸腺瘤可以顯著降低日後罹癌的風險,然而息肉切除術可能伴隨有1~2.5%立即性或延遲性出血之風險,惟我們難以預料是否會發現較大息肉且需要電燒切除,而重複安排檢查亦極浪費成本與時間,因此在台灣,停用抗血小板藥物與抗凝血劑為大腸鏡檢查之例行常規,惟需在出血風險與血栓風險之間取得適當的平衡。常用的抗凝血藥物可大致分為抗血小板藥物及抗凝血劑,其藥品名稱、作用長短、藥品外觀、以及出血時的緊急處置,請見下表所示。

3.1 常用的抗血小板藥物及抗凝血劑有哪些?

常見藥

作用長短

停用方式

藥品外觀

出血緊急處置

血??板藥物

Aspirin (阿司匹林:透過COX的抑制而達到抗血小板凝集)

Tapal 溫刻痛、

Bokey 伯基

等等

? 預防腦心血管疾病

10

5~7

輸血小板

NSAID (非類固醇消炎藥:透過COX的抑制而達到抗發炎效果,也會抗血小板凝集)

Naposin能百鎮錠、diclofenac服他寧

等等

? 消炎止痛、退燒

不一定

5~7

輸血小板

Pentoxifylline (銀杏萃取物)

Trental 循能泰

? 預防中風

8小時

停用

停用

Dipyridamole (抑制血小板附著力)

Persantin 備鎮心

? 預防中風

2~3

5~7

輸血小板

Thienopyridines (阻斷血小板細胞膜上ADP receptor)

Clopidogrel (Plavix) 保栓通

? 預防腦心血管疾病

3~7

7~10

輸血小板

Ticlopidine (Licodin) 利血達

? 預防腦心血管疾病

3~7

7~10

輸血小板

抗凝血劑

Warfarin Sodium (對體內維他命K拮抗,間接干擾凝血因子)

Coumadin 可邁丁

? 預防血栓

3~5

至少停3~5天,必要時檢驗PT或使用過渡性治療

FFP、注射維他命K

Heparin (與抗凝血因子結合)

Unfractionated

傳統肝素

? 治療腦心血管疾病及血栓

4~6小時

4~6小時

停用

Enoxaparin sodium (Clexane) 克立生

低分子量肝素

? 治療血栓

12~24

小時

8小時

停用

3.2 停用抗血小板藥物與抗凝血劑是否有風險?

抗血小板藥物及抗凝血劑的停藥在臨床上為困難的議題,因為病患可能因為停藥而發生凝血栓塞 (Thromboembolism),根據美國消化醫學會 (American Society for Gastrointestinal Endoscopy: ASGE) 的指導方針,停藥是否適當端視病患使用此類藥物之適應症而定,一般健康人使用此類藥物來預防中風或心臟病,停藥並無血栓風險;而較具風險者包括:深部靜脈血栓 (Deep vein thrombosis: DVT)、慢性心房纖維顫動 (Atrial fibrillation: Af) 但無合併心瓣膜疾病、以及曾經接受主動脈瓣置換術者。

而高風險者包括:慢性心房纖維顫動 (Af) 且合併心瓣膜疾病、二尖瓣置換術、以及過去曾經發生凝血栓塞患者、Af合併心衰竭患者、或是病患年齡大於75歲。此外心血管疾病患者最近1年內剛接受過心血管支架或是頸動脈支架同時使用aspirin (Tapal: 溫刻痛、Bokey: 伯基) clopidogrel (Plavix: 保栓通),亦為停藥後發生支架栓塞之高風險族群,如非必要,通常大腸鏡於此類病患術後1年且病情穩定後再行考慮???

3.3 抗血小板藥物該如何停用?

我們基於這類藥物的作用時間長短來決定需要停藥多久,對於aspirin以及NSAID (非類固醇消炎藥) 一般建議停藥5~7天,我們需要注意NSAID因為作用機轉與aspirin類似,它們也有抗血小板凝集的效果,因此對於年邁患者、關節痛、下背痛、外傷、外科術後、以及痛風患者,我們特別應該提醒NSAID的停用,其他預防中風的藥物還包括pentoxifylline (Trental: 循能泰) dipyridamole (Persantin: 備鎮心),一般來說它們影響並不大,惟適當停藥仍屬慣例。

關於thienopyridines類藥物,目前clopidogrel幾乎已取代ticlopidine (Licodin: 利血達) 之使用,因為前者的安全性及耐受性較高,目前台灣健保給付範圍包括:「曾因服用aspirin導致潰瘍出血者、對aspirin過敏者、經介入性支架置放術3個月內可與aspirin併用、以及不穩定型心絞痛及非Q波型心肌梗塞住院者可與aspirin合併治療9個月」,當然臨床上也有很多病患未達給付標準而自費服用。

因此我們在面對使用保栓通的病患需要特別注意,其實有些病患可能不適合接受大腸鏡檢查或是不適合停止服用抗血小板藥物,我們需要了解心血管疾病之發生率實遠高於大腸癌發生率,先前亦曾提過,這類病患於介入治療12個月後,且病情穩定時較適合接受檢查。若臨床條件適當者,建議檢查前7~10天開始停藥。

3.4 抗凝血藥物該如何停用?

抗凝血藥物如coumadin (可邁丁) 常使用於慢性心房纖維顫動、心瓣膜疾病、瓣膜置換術、以及曾經發生血栓者,臨床上可監控凝血時間PT,一般需停藥3~5PT可恢復正常,若是大腸鏡檢查時又接受息肉切除術,停藥時間可能更加延長,因此針對使用coumadin之病患,最好諮詢心臟科醫師了解病患發生血栓的風險,並與病患及家屬解釋此??可能風險,這部份實包含於大腸鏡檢查前所必要的同意書說明與簽立。

而關於傳統或低分子量heparin (肝素),一般臨床很少遇到使用這類藥物還需要接受大腸鏡檢查之病患,反而在病患發生凝血栓塞風險極高時,在coumadin停藥過程中可以使用肝素作為短暫的過渡性治療 (Bridging therapy),因為heparin療效作用快速,於大腸鏡檢查前1天停止注射即可,而檢查後又可立刻注射,再慢慢改換至口服coumadin,然而在台灣我們較少使用此種過渡性治療

3.5 大腸鏡檢查後,抗血小板藥物與抗凝血劑何時再繼續使用?

倘若單做切片檢查,於大腸鏡觀察下業已止血,一般不會發生延遲性出血,藥物應可繼續使用。而若接受大腸鏡息肉切除術,術後可能於傷口癒合的過程中發生延遲性出血,是以若病患原本若已停用抗血小板藥物或是抗凝血劑,大腸鏡前後的停藥時間可能延遲至2星期之久,因為過去研究曾顯示於服用coumadin患者、或是息肉切除術後一星期內就開始服用coumadin或使用heparin者,發生延遲性出血的機率較高,而針對此類病患亦曾有小規模研究顯示:使用預防性止血夾 (Hemoclip) 或內視鏡套環 (Endoloop),可略為降低風險,惟目前有效預防出血的證據並不充分。

因此綜合來說,大腸鏡檢查後,抗血小板藥物與抗凝血劑何時再使用的議題目前仍未有共識,這顯然與個體間差異性頗大有關,息肉切除術後之出血機率與病患體質、息肉切除傷口大小、血管燒灼是否完整、傷口是否經止血夾修補、以及切除息肉的數目多寡相關,因此,醫師將視病患狀況給予個人化的建議及處置,而若接受一般篩檢性大腸鏡而無息肉切除、亦無術後併發症、並且病患狀況也良好的話,可於24小時後開始服用藥物。

4. 有哪些文獻可以參考?

1. Guideline on the management of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic procedures. Gastrointestinal Endoscopy (1998) Vol. 48, Issue 6, Pages 672-675.

2. Guideline on the management of anticoagulation and antiplatelet therapy for endoscopic procedures. Gastrointestinal Endoscopy (2002) Vol. 55, Issue 7, Pages 775-779.

3. ASGE guideline: the management of low-molecular-weight heparin and nonaspirin antiplatelet agents for endoscopic procedures. Gastrointestinal Endoscopy (2005) Vol. 61, Issue 2, Pages 189-194.

4. Quality indicators for colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy (2006) Vol. 63, Issue 4, Supplement, Pages S16-S28.

5. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. Gastrointestinal Endoscopy (2009) Vol. 70, Issue 6, Pages 1060-1070.

6. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy. Available at http://www.guideline.gov/content.aspx?id=9619

7. Ask the expert: Antithrombotic agents during endoscopy. ASGE News. March|April (2010). Available at http://www.asge.org/uploadedFiles/ASGE_News/AEMarch10.pdf

 
 
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